夏威夷的患者可能面临初级医疗选择减少、候诊时间延长的困境——该州最大的保险公司逆转了实施十年的支付模式，引发部分诊所可能关闭或缩减规模的担忧。

夏威夷医疗服务协会（HMSA）本月早些时候通知医疗服务提供者，将从基于价值的固定月付模式，自7月1日起回归传统的按服务收费体系。

这一突然转变令医生和诊所经营者感到震惊，他们警告称，这种过渡可能动摇本已脆弱的初级医疗体系，最终减少就医途径，尤其是在农村地区。

HMSA表示，此举是为了应对新冠疫情后患者就医模式的变化，包括急诊和急救就诊增加。但医疗服务提供者指出，60天的过渡期过于仓促，难以应对，引发广泛担忧：诊所可能关门，夏威夷的初级医疗短缺问题将加剧，患者的选择将受限。

“全州一片恐慌，”负责编制年度夏威夷医生劳动力报告、记录短缺状况的凯莉·威西医生说，“私立诊所的医生们惶恐不安，担心自己不得不离开夏威夷。在私立诊所维持经营已经非常困难，这只会雪上加霜。”

威西表示，适应这一转变需要制定新的收费策略，而如果医疗服务提供者不清楚收费标准或报销比例，这一挑战会更加严峻，预算也会被打乱。

对患者而言，这意味着可能失去长期信赖的医生，或难以找到新的医生。夏威夷本已面临严重的初级医疗短缺，一些医生表示，这种变化可能加速医生外流或促使诊所并入更大的医疗系统。

在夏威夷岛经营威美亚初级医疗中心的卡莉·卡莱奥·科雷亚表示，她对HMSA的决定感到“完全措手不及”。她说，该诊所是基于该保险公司的价值支付模式建立的，其1800名患者中多数由HMSA承保。

在所谓“按人头付费”的价值支付模式下，医疗服务提供者每月按每个患者预先获得一笔固定费用，而不是为每次服务（如体检、血检或X光检查）单独收费。

无论患者实际就诊次数——甚至是否到诊所就诊——固定费用都会支付。此外，如果达到某些目标（例如让一定比例的患者按建议完成结肠镜检查），还会有额外奖金。

科雷亚是一名高级执业注册护士，她说，建立一个以价值支付模式为导向的诊所至少需要五到十年时间。

“我们可能并不完全满意这种模式，”她说，“但我们学会了适应，并且现在它运行正常。我们花了多年时间才让我们的模式围绕它转型。”

要回归按服务收费模式，科雷亚需要知道是否需要调整人员配置或培训新的收费系统，但她表示，她向HMSA提出的许多问题仍未得到答复，操作手册也很模糊。

科雷亚指出，HMSA今年的按服务收费模式与2016年的不同。“我一直无所适从，”她说，“我没有做出任何改变。”

科雷亚和其他医疗服务提供者已聘请檀香山律师埃里克·塞茨，可能提起集体诉讼。

塞茨表示：“医疗行业的许多人非常担忧这一影响，尤其是HMSA改变医生报销方式，这很可能迫使医生搬离或退出私人执业，而我们的初级医疗服务提供者本已处于近乎灾难性的局面。”

塞茨表示，他正在与HMSA接触，看该保险公司是否同意推迟变革，但也准备在必要时提起诉讼。

HMSA官员未对潜在诉讼发表评论。

转型

作为蓝十字蓝盾协会的独立持牌人，HMSA在全州范围内为超过75万人提供保险。2016年，它推出了“支付转型”试点项目，与100多名初级医疗服务提供者合作，该项目曾被誉为革命性创举。

基于价值的“初级医疗支付模式”取代了传统的按服务收费模式——后者往往更重数量而非质量。每位患者的预付费用为每月20至80美元，具体取决于患者的病情复杂程度。

HMSA宣传这种模式能让医疗服务提供者通过更少的门诊次数提供更全面的健康服务，过渡期历时数月分阶段推进。

但该模式遭到医生批评，认为有损患者护理，并可能迫使诊所关门。2020年Aimed Alliance的一份报告发现，大多数初级医疗服务提供者不喜欢这种模式。许多人表示，在行政工作负担加重的同时，他们还在亏损。

至于HMSA为何现在终止该计划，首席执行官马克·穆吉西医生在最近与夏威夷医学会的谈话中表示，时代变了。

“世界变了，这种模式已经疲软，不再产生我们想要的影响，”他说。

HMSA表示，疫情后就医模式发生了变化。许多患者推迟就医，由于难以获得初级医疗服务，最终去了更昂贵的急诊室和急救诊所。同时，医疗成本也在增加。

HMSA在一封信中称，这些变化使得在当前支付模式下难以准确衡量就医率、使用率和绩效，因此需要“调整其支付模式，以反映当今的医疗环境，确保长期可持续性”。

HMSA总裁珍妮·史密斯在夏威夷医学会的讨论中表示，此举将提高数据的准确性。

当医学会主席纳丁·坦·萨利医生问及为何过渡期如此之短时，史密斯表示，与医疗服务提供者团体的对话一年前就已开始。

“这不是一个全新的对话，”史密斯说，“我们从去年开始，听取他们的观点、了解哪些有效、哪些无效，以及我们希望未来如何发展。”

尽管如此，她表示，HMSA预计社区“会感到震惊”。HMSA提出的缓解措施之一是对外岛诊所提供15%的差额（即更高的支付比例）。

史密斯在一份声明中表示，HMSA的目标是“采用更简单、更透明的方法”来适应当前的监管要求。“特别是，我们的医疗监管机构已明确表示，未来基于索赔提交的数据和信息，准确反映为患者提供的服务，将确保夏威夷州获得适当的联邦医疗资金。”

这包括用于医疗保险、医疗补助和平价医疗法案项目的资金，这些项目占该州医疗支出的一半。

史密斯补充说，HMSA致力于与医疗服务提供者合作，并支持他们度过过渡期。

初级医疗困境

与此同时，初级医疗医生仍在应对成本上升和报销比例低于其他专科的问题。

许多人质疑HMSA的突然转变，认为这将最严重地影响农村地区的独立医生，并可能加速整合。例如，那些为适应价值支付模式而增加员工的诊所，将背负向按服务收费模式转型的财务负担。

根据埃丝特·玉·史密斯医生的说法，无论保险公司采用哪种支付模式，如果报销不足，私人诊所就无法生存。

史密斯在凯卢阿-科纳经营一家初级医疗诊所，她说她选择按服务收费模式，因为价值支付模式对她不适用。

然而，按服务收费模式无法覆盖为患者所做的许多工作，而且无法保证获得付款。她解释说，必须输入特定的代码，有时“记录代码的时间比提供服务的时间还要长”。

同时，她说，过去一年中HMSA拒绝索赔的比例大幅上升。

州卫生规划与发展局管理员杰克·莱文医生说，他已收到100多封关于HMSA变革的投诉信，以及大量电话。

初级医疗医生是医疗体系的支柱，莱文说，如果支付过低——无论采用哪种收费模式——那么夏威夷的医生短缺问题将继续恶化。

“不管我们采用哪种支付模式，”他说，“都必须足以支持独立诊所，让医生和诊所员工负担得起在这里的生活。”

时机受质疑

威美亚初级医疗中心的科雷亚说，拥有自己的诊所让她有更多时间与患者相处。

“医疗服务提供者平均每个患者花费大约10分钟，”她说，“我们与患者相处30分钟，这样我们可以专注于健康管理和预防保健，建立基于信任的关系。”

她照顾同一家庭中的几代人，有时甚至会上门服务。她担心如果无法支付运营成本而不得不关闭诊所，将不得不放弃患者。

她的患者包括凯·科加，她七年前从檀香山搬到夏威夷岛时发现了威美亚诊所。她的丈夫、艺术家约翰·科加以及患有某种自闭症的儿子也是那里的患者。

科加说，在该地区找到初级医疗服务提供者很困难，她喜欢这种个性化的方式。她说，诊所一直愿意为她儿子付出更多努力，如果它关门了，她不知道去哪里看病。

许多医疗服务提供者质疑HMSA此举的时机——就在几个月前，HMSA宣布计划与夏威夷太平洋健康中心（该州最大的医疗系统之一）整合。

这一合作关系正在接受美国司法部的监管审查。在与利益相关者会面时，HMSA和HPH的高管一直在推广以价值为基础的医疗。