上周，联邦与州官员就医疗补助欺诈监管问题展开唇枪舌剑，但数据显示，夏威夷近年来在该领域的某些记录堪称全美最差。

过去连续四年，夏威夷医疗补助欺诈控制部门（MFCU）在欺诈案件中既未提出任何起诉，也未获得任何定罪——这是其他任何州都未曾出现的情况。

这一不光彩的评分并不能完全概括夏威夷MFCU的成就，但它确实反映出该州总检察长办公室下属部门十多年来在内部以及与州合作伙伴共同监管这项庞大联邦健康保险计划中地方欺诈时所面临的困境。

根据联邦卫生与公众服务部监察长办公室2019年的一份报告，夏威夷MFCU在2016年至2018年间存在“案件产出低”和运营问题。

而2019年的分析紧随2015年的一份类似报告之后，该报告审查了2011年至2013年的运营情况，并对夏威夷MFCU履行法定职能和满足项目要求的能力提出了担忧。

“我们发现该部门存在多项运营缺陷，”2015年的报告指出。

夏威夷MFCU在2015年和2019年审查后采取了纠正措施，但自2022年以来，医疗补助欺诈起诉和定罪数量从稀少降至为零。

欺诈部门的职责

MFCU的职责是追查提供者和管理者涉嫌的民事和刑事医疗补助欺诈，以及医疗补助受益人和寄宿护理机构居民的虐待与忽视案件。

然而，除非受益人与提供者勾结，否则这些部门不会调查或起诉受益人的欺诈行为。

约38.7万居民参加了夏威夷品牌名为Med-QUEST的医疗补助计划，该计划由州人类服务部管理，去年耗资32亿美元，大部分由联邦税收资助。

夏威夷MFCU的员工规模（包括调查员、审计员和律师）自2011年以来在16至13人之间波动。目前有15名员工，比去年的14人有所增加，但18个授权职位中有3个空缺，正在招聘中。

联邦政府承担该部门运营费用的75%，今年预算为390万美元，其中来自州政府的拨款为97.6489万美元。

为了调查和起诉医疗补助欺诈，夏威夷MFCU依赖与DHS以及该州五家管理式医疗组织（AlohaCare、HMSA、Kaiser Permanente、’Ohana Health Plan和UnitedHealthcare Community Plan）的团队合作，这些组织都设有专门调查单位来识别和调查潜在的欺诈与滥用行为。

管理式医疗组织将可疑不法行为转交给DHS，DHS也接收公众投诉，并应分析州医疗补助数据。DHS有责任对转介和可疑数据进行初步调查，然后将可信案件转交给欺诈部门。

HHS监察长办公室每年审查并重新认证每个州的MFCU，并公布结果，包括滥用案件结果以及和解与判决裁决。该办公室还会定期进行更严格的例行或针对性现场评估。

长期困境

2011年至2013年，夏威夷MFCU共提出了9项医疗补助欺诈起诉或定罪，其中包括2011年的零起诉和一项定罪。

作为2015年对夏威夷MFCU进行的定期现场研究的一部分，联邦官员在观察运营、审查文件以及采访员工和其他利益相关者后，发现了严重缺陷。问题包括七名调查员中只有两人是长期雇员，没有审计员，运营缺乏书面政策和程序，以及缺少必要的员工培训计划。

“此外，该部门未与联邦执法机构定期沟通，处理了超出其授权范围的案件，并且对其资源未能进行充分的财务控制，”报告称。

当时的部门主任Christopher D.W. Young基本同意调查结果，并承诺根据建议改进运营。

时任总检察长Doug Chin也在一封回复信中表示：“我们相信，一旦全面实施，我们的行动将满足你们的目标。”

2015年，夏威夷MFCU提出了两项欺诈起诉和四项定罪，随后在2016年提出了六项欺诈起诉和四项定罪。

到2017年1月，联邦检查员得出结论，其纠正行动计划已实施，夏威夷MFCU也迎来了一位新主任。

然而，HHS监察长办公室在2019年再次找到理由审查夏威夷的医疗补助欺诈部门，部分原因是2016年至2018年期间共25项欺诈起诉和定罪，监管机构认为与其他类似规模的MFCU相比，这属于案件产出低。

2019年的报告承认，夏威夷MFCU达成了33项民事和解与判决，并需从2016年至2018年所有案件的被告那里收取430万美元。

然而，报告指出，这430万美元中的410万美元来自涉及美国司法部以及由全国医疗补助欺诈控制部门协会协调的一组州MFCU的“全球”和解或判决。

此外，报告称，在同一三年期间，夏威夷MFCU的331起案件中，只有10起不是全球民事欺诈案件。

支持挑战

根据2019年的检查，夏威夷MFCU的问题与转介、员工流动和社区抵制有很大关系。

报告称，作为预期中向MFCU提供欺诈转介的主要来源，DHS提供的转介相对较少，2013年至2015年间仅有9次。

根据2019年夏威夷MFCU报告中引用的2014年联邦对DHS医疗补助运营的审查，一个DHS医疗补助项目诚信部门有三名全职员工，但未能充分挖掘数据，也不常规进行初步调查或将疑似欺诈案件转介给MFCU。

联邦审查员还指责欺诈部门未能进行足够的宣传以产生和鼓励公众及其他利益相关者的疑似欺诈转介，并且未能与DHS或管理式医疗组织定期会面。

“我们发现，缺乏定期会面意味着MFCU错失了向DHS宣传其角色以及提供关于欺诈转介所需信息指导的机会，”报告称。

报告中提到的另一个转介问题是，关于医疗补助受益人被虐待和忽视的不良转介太多。

作为监管此类待遇职责的一部分，MFCU依赖DHS的成人保护与社区服务部门进行转介。但报告称，与大多数州不同，该部门员工在将公众投诉转发给MFCU之前，并未筛选其可信度，或许多情况下也未检查信息是否完整。

因此，欺诈部门收到了数千起不适合调查的投诉，这些投诉分散了用于处理具有重大刑事起诉潜力的案件的资源。报告称，2016年至2018年收到的5948起此类投诉中，不到5%导致了MFCU调查。

MFCU的其他问题与员工流动有关。报告称，2017年至2018年，六名调查员中有四人退休或辞职，其中包括两名在欺诈调查中扮演关键角色的人员，留下了知识和培训空白。

在2019年现场评估期间，有五名新调查员和五起活跃的欺诈案件，报告称。

社区抵制是该部门欺诈案件量低的另一个因素。报告称，MFCU员工提到，一些利益相关者倾向于保护其他人，包括服务提供者，使其免受执法机关追究。

“在访谈中，MFCU员工报告称，夏威夷存在对举报提供者的‘文化抵制’，”报告称，“员工解释说，夏威夷群岛的许多社区小而孤立，获得提供者的途径有限，这有时使人们不太愿意举报提供者欺诈。”

前进与后退

联邦审查员得出结论，DHS成人保护与社区服务部门改革了其糟糕的转介程序，而MFCU在2020年至2022年期间实施了建议的纠正措施。

2019年出现了一个亮点，当时夏威夷MFCU报告获得了四项欺诈定罪，其中一项追回了380万美元。

但随后，欺诈起诉和定罪数量在2020年降至零，然后在2021年反弹至四项定罪和一项起诉，之后连续四年为零。

前检察官Landon Murata于2021年开始领导夏威夷MFCU，他于2022年告诉Hawaii News Now，下滑很大程度上是由于医疗设施的COVID-19大流行封锁阻碍了调查工作。

“我们手头有很多案子，”他在谈到活跃案件时告诉这家广播新闻台，“我向你们保证。”

联邦数据显示，夏威夷MFCU年底的未结调查数量从2015年的64起增加到2019年的488起，并在2022年达到685起的峰值。从2023年到2025年，总数降至454至484起之间。

副总统JD Vance周三在白宫举行新闻发布会，宣布全国范围内打击医疗补助欺诈，并以夏威夷为例，称其过去几年没有起诉或定罪，是MFCU工作不力的明显例子。

Vance担任唐纳德·特朗普总统于3月成立的打击欺诈特别工作组的负责人，他表示，夏威夷的欺诈者实际上拥有“完全自由”，可以任意实施医疗补助欺诈。

“这完全是一种耻辱，”他说，“他们不认为欺诈是个大问题。他们不关心保护资源，也不关心保护医疗补助计划。”

周四，夏威夷总检察长Anne Lopez反驳了Vance对该州打击医疗补助欺诈努力的描述。

“夏威夷没有忽视医疗补助欺诈，”Lopez在一份声明中说，“我们欢迎问责制，但我们绝不允许这个部门的工作被歪曲成无所作为。”

Lopez领导的部门指出，自2021年以来，夏威夷MFCU已在25起案件中确保或协助确保了判决、和解和追回，金额达1410万美元。

其中大部分金额（1110万美元）是2023年从四起不属于多州追回的和解与判决中获得的，这代表了十多年来最高的年度追回金额。

自2011年以来，夏威夷MFCU的年追回金额包括2012年的510万美元（第二高），以及2024年的低点10,341美元。

Vance还批评了加利福尼亚州和纽约州的MFCU，他表示周三已向每个州的MFCU发函，要求它们证明正在积极且有效地起诉医疗补助欺诈，并声明如果它们不这样做，其联邦MFCU资金将被切断。

该信函还警告，未能取得令人满意的结果可能导致该州医疗补助计划失去所有联邦资金。

“一些MFCU表现良好，妥善管理了它们收到的数百万纳税人资金，”由HHS监察长T. March Bell签署的信函说，“然而，很明显，许多MFCU乐于收纳税人的钱，却不打击欺诈。”

与此同时，HHS监察长办公室已经在进行对夏威夷MFCU的另一次现场审查，该审查始于4月，预计将产生另一份报告，并提出建议的纠正措施，州官员表示将予以处理。

“与现场团队一起，MFCU确定了影响其提起刑事指控和获得定罪能力的多项挑战，”Lopez的部门在一份声明中说，“MFCU正在积极解决这种情况，包括加强与本州和联邦合作伙伴的合作，以在夏威夷发现和调查医疗补助与医疗保险欺诈，加速招聘新调查员，以及开发创新的调查工具。”

HHS OIG致夏威夷总检察长关于MFCU监督的信函 由《檀香山星报》提供